*本文系读者投稿，不涉及任何政策及文件解读，仅作为个人观点分享，艾登病案授权发布。
南方医科大学顺德医院附属杏坛医院
质控科/医保办 苏杰男
筑基：双“管”齐下
从2012年在临床一线工作几年后调到行政部门从事“质控”管理工作，到目前的“质控+医保”双部门管理模式纯属机缘巧合，当时“质控科”和“医保办”同属一个办公室办公，负责医保工作前辈因工作调动需要人手把医保工作承接下来，在得到质控科领导的支持下兼顾医保工作。我的医保工作就此开启，一边完成医保的工作任务，一边帮忙兼顾质控科做医疗质控任务，慢慢地“质控+医保”的工作模式形成了“质保”思维模式。在质控病案的时候，特别是医保患者的病案，大脑里就自动执行：“质保”“质保”“质保”。即使是2022年的今天，医务科或质控科和医保办公室联合办公的定点医疗机构也不多，绝大部分是以独立的医保办公室、医保物价办公室或者医保财务办公室等形式存在，时下比较流行“医保物价办公室”。像我们医院这种医疗质控结合医保的管理模式少之又少，也算是无意中的一种创新尝试。当然，在当下的潮流下，“质控+医保”这种模式有可能很快就被淹没掉了。几年的双部门管理经验为日后快速适应DRG付费下医院医保管理打下坚实基础。
顺势：借DRG改革春风助成长
2018年佛山市全面实施DRG支付改革，医保日常管理工作模式发生了翻天覆地的变化，让我从有6年医保管理工龄的实力派医保人瞬间打回了“小白”状态，工作模式由原来的只是按部就班地按照《定点医药机构服务协议》要求进行医保日常管理工作、每月简单计算上月医保结算支付的超支结余等，瞬间变成“外沟通分组方案、内分析病案数据质量”的新医保定位。首先理解DRG分组内涵必须要了解ICD编码基本知识，往往DRG入组错误的背后真实反映的是编码错误。2018年经历了医保将历史三年的病案数据应用于分组和三轮的编码校正工作，相当于是用半年时间做完病案室三年的编码质控，把家翻个底朝天。经历了一个夜以继日，没日没夜的过程，令我感悟最深刻的是必须恶补编码知识，才能跟得上时代的步伐。2019年，我参加了广东省病案协会组织的编码培训班，通过五天的奋战努力，顺利考核通过拿到了“编码证”，然而这才仅仅是通往DRG的入门砖。
医保人既要应对政策变化的学习、钻研、解读、宣传、应用，还必须要熟悉医疗质量、临床疾病编码及DRG支付的分组方案。对外需要沟通分组方案的合理性，根据每月分组反馈数据对分组有异议的病例进行分析反馈，经过再三论证不合理的分组数据需要查找原因；对内要结合数据质量进行自查，由临床诊疗的合理性，医疗服务价格收费的合理性，病案首页的填报准确性，到信息科上传《医疗保障基金结算清单》（以下简称：医保结算清单）的接口信息的准确性，再到国家医保结算平台接收数据后生成的结算清单是否与本院的信息一致，全流程全环节都需要质控；在这里要重点提一下信息数据上传踩过的坑。从2018年到2022年，先后经历了4次接口改造，信息上传不仅仅是HIS开发商和信息科的事，还需质控和医保业务部门参与核对，往往会因为时有数据上传错误导致入错组的情况发生，质控工作做得再好也会因为数据传输错误而白费功夫。
经过一段时间的磨合，仅应对医保DRG日常工作，从病案数据上传、分组反馈、纠正编码入组到月度结算后医院的盈亏统计已经形成一套常规的流水线工作。面对逐渐庞大的数据，每月起伏不定的盈亏数据，启发了我需要往更深层次去挖掘分析的方向。
磨剑：工欲善其事，必先利其器
1、学习DRG，研读分组方案
刚起步的时候也妄想着“知道疾病和手术操作编码的配对就知道怎么入组”，2018年的时候，由于本院病例相对于佛山全市的数据占比极少数，分组反馈回来的“诊断+手术编码配对”数据根本不够用，于是先后购买了《CN-DRGs分组方案（2014版）》、《CN-DRGs分组方案（2018版）》进行分组方案拆解参考入组，一度迷失在“诊断+手术编码配对”的错误认知上。当然，在学习分组方案的过程中参加佛山市举办的DRG支付改革培训班后，也慢慢了解到“诊断+手术编码配对≠入组”这个道理。分组方案是经过大数据处理，经过N道工序才形成的，不仅仅只是编码组合这么简单，当然，每走一步都需要付出代价的，也是有收获的，每一点滴付出，所踩的坑都是有价值的。2019年5月购买了《DRGs设计原理与应用实操十二讲》，这本书终于把我引入了DRG的大门。
2、学习疾病与手术操作编码
随着对DRG的深入了解，在拆解分组方案的时候倒弄的最多就是编码，于是在2018年12月参加了编码员开始并顺利取得编码员证书，考取了编码证书不等于就会编码、懂编码，但是作为医保人只要抓住了这个知识体系的头部知识，就足够使用了，这也为后来的病案首页数据分析打下了基础。
3、整合连贯知识
医保人需要成为妥妥的跨界人，既要具有相当的临床医学素养，还要对国际疾病编码规则有一定的掌握，还需要能理解分组方案的分组原理，还需要知道物价员组建的收费套餐的规范性、合理性，还需要对新旧技术的差异有一定的了解，同时更要熟悉病历记录及进行辨识，而且还要对质量有基本的把握。
1、EXECL
既往“质控+医保”工作除外质控病历工作及其他质控工作、医保工作都需要通过excel统计报表，计算DRG的人次、均费、住院天数、药比、材料比、报销比例等基础指标，作为医保人，应用数据透视表属于基本功，能够满足日常统计需要和提高工作效率。2020年跟着“艾登学院”的《“医表”人才的修炼之路》课程，对数据分析开始有了更进一步的了解，该课程内置十数种数据管理模型与数据分析技能，主要是“数据透视表”高阶应用，兼顾excel技能和管理水平的提升，从理论到实践，帮助我逐步提高数据分析及应用能力。甚至到现在遇到不明白的问题，也会回头再看看老师讲的课，仍会有新的收获，温故而知新，在不同的应用场景，学习和领悟到更多不一样的知识，也看到了这一路跟老师努力的学习的自己，收获满满。
2、POWERBI
选工具：选择合适的大数据分析工具
DRG支付改革落地后，随着数据量日益增多，这些简单数据指标罗列已经不能满足工作中更多的需求。庞大的数据EXCEL表格处理起来往往会卡顿或造成电脑死机，好不容易做好的分析结果，一个不小心将毁于一旦。在一个偶然的机会让我遇见了BI，打开了我的眼界。那天有一家信息公司来推介“BI系统”，前提是需要我们整理好底层数据，把数据发给公司，公司负责帮你做数据分析。我当时是这么回答对方的：我们整合标化完毕底层数据，经外网发出去，还要跟公司消耗精力沟通分析思路、打磨报告，那我不如自主地把后面的工作做完了。
随着数据量的积累，excel已经不能驾驭庞大的数据量的应用，再三对比多种数据分析软件后，最后选择了powerbi。powerbi是什么？powerbi是一款自助商业智能分析软件。为什么会选择powerbi？原因有三：1、支持百种数据源，可建立模型，创建美观的交互报表；2、近几年处于世界上最顶级的商业智能工具排名的领导者位置；3、学习上手快（难精通），它简洁的外观与大家熟悉的微软Office界面类似，能让用户能快速上手，提高工作效率。学习应用powerbi让我实现了切实的工作转型。
运剑：BI应用于医院数据可视化案例列举：（虚拟数据）
1、数据准备：获取医保结算清单数据、分组数据、发票数据、出院科室映射表、费用明细表等。
2、数据清洗：将以上标准化的数据表导入BI，设置各表的字段数据类型，将分组数据中“出院科室”字段映射回院内实际科室，删除不需要的错误/空值，根据分析需要合并或追加数据表，等等。
3、数据建模：将数据表分类后建立星型模型，根据业务需求分析需要用字段建立度量值，即计算公式。
4、数据应用：指标收集，DRG数据分析指标一般包括：医疗质量指标、结算指标、医疗服务能力指标、医疗服务效率指标。（将医疗质量指标放在第一位，是因为医疗质量是医保支付的根本。）
版面：
综合指标排名样例：（虚拟数据）
DRG重要合并症例数占比趋势样例：（虚拟数据）
DRG手术病组病例占比趋势样例：（虚拟数据）
DRG重点病组分析样例：（虚拟数据）
注析：X年的前十结余病组和前十超支病组，超支结余多少，一目了然。想知道对应的是哪些科室或者医师组，钻取数据就看见明细了。
DRG病例类型占比分析样例：（虚拟数据）
注析：由图可知，每月的病例类型的占比，一般情况下“正常低病例”占比比“正常高病例”占比多，基本就是结余状态了，当然也需要看年终清算时区域每点价值是否满足条件，该图也能在图中看出医疗机构本身有没有采取费用管理措施。
以上就是BI应用于DRG分组数据分析的过程。目前我应用BI处理数据包括：财务运营监测指标预算及分析、阳光用药指标监测、妇产科质控指标监测、国家绩效考核病案首页数据的分析应用，等等。只要业务口径标准化，几乎都能做到吧！这里再三强调一下，院内各个数据业务口径要标化，输出要统一，否则N个报表出来的同一名称的指标，结果会是不一样的！！！那究竟哪个是对的或者是不对的呢？不清楚~~~先标化数据、统一业务数据口径吧！这也是我们近几年经常听到的名词：数据治理。2018年3月，国家标准化委员会发布了《数据管理能力成熟度评估模型》（GB/T36073-2018）（简称DCMM），根据国家标准GB/T34960-2018的数据治理框架，结合医院的实际情况，在DRG/DIP支付方式改革中，医院数据治理的重点体现在以病案首页数据管理为切入点的一系列医院数据管理活动。大家可以去网上找来学习一下。
此处不展开详细讲解，感兴趣的同道中人可在文末留言共同探讨。
规划：低头踏实做事，同时抬头看路
未来，还能深入做些什么？医院运行状态是否健康良好，每个病组的支付和成本之间的关系如何保持平衡，这一系列的问题促进我不停的思考，医院良好的运营应该是建立在医疗质量规范，收费合理，成本合理控制。这个就跟人的身体健康状态是一样的道理，保持身体健康，身体是革命的本钱。做好病组运营，更进一步是需要将费用明细做好与病组的匹配，也是下一步的重点。
首先就是想将《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)工作手册》进行解剖，目前网上的能查到的相关信息都未能方便大家查阅该工作手册，当你需要查询一个项目的时候，几乎都都需要先找到标准的名称或者代码，录入搜索框，才能找到相关项目的明细，比较费工夫，想实现根据诊疗思维或者关键字就能找到想找的项目。后面就是结合《工作手册》和地方政策进行深度挖掘、质控符合诊疗规范的医疗服务价格的收费合理性，再制定结合DRG逻辑又适合本院定位的运营、绩效考核方案。这可能就是寥寥几句，要做的事情实在太多了，怎么实现？虽然说“学海无涯苦作舟”，但是生命是有限的，学海是无涯的，需要寻求合作，需要在大家的帮助下组建能合作的团队，大家求同存异，愉快合作，一步一个脚印，为大家庭的战略部署、实施，尽团队微薄的力量。其次必须进一步强化“质保”思维，加强“质控+医保”工作模式，加强各部门MDT模式，制定医务科、护理部、病案室、计财科、信息科的质量控制规范，构建“质保”共同体。医保人的未来个人发展空间应趋向充分利用大数据分析，反馈于质控，提升医疗质量、医保质量。
信仰：未来属于持续学习者
《人生设计课》和《麦肯锡工作法3.0》都在阐述一个观点：工作就是生活，你我要快乐地工作，设计出让你我快乐的工作法并实现它，这就是你我的幸福生活。各位同道中人，在这急速前进的环境里面，愿你我走出自己的节奏，保持好奇之心，持续学习，在面对国家医疗保障结算平台上线，各种政策调整，各种监管越来越深严等等的当下，不要迷失了方向，要笃定向着心中的光进发；不要沉溺于日常各种问题的n种重复的解决办法，要创新升维化解问题；不要只会闭门造车，无视知识，要多走出去学习，吸纳先进的理念并应用于实践。缔造或者找到合作的团队，一起携手一步一个脚印，稳当走向未来。十年后的我，又会是面对怎么样的环境，是不是还是跟着自己的节奏走。我也很好奇。引用屈原前辈的金句：路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。